黏液表皮样癌
概述：黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma)1945年Stewart首先报道此瘤，在WHO(1972年)旧分类中命名为黏液表皮样瘤(mucoepidermoid tumor)。但经过长期观察，肿瘤可复发、区域淋巴结转移及远处转移的生物行为。在1991年WHO新分类中已明确命名为癌瘤。
1945年Stewart，Foote和Becker以黏液表皮样肿瘤(mucoepidermoid tumor)一组分析报告45例，当时他们分为“相对较好的(relatively favorable)”和“高度不好的(highly unfavorable)”两组，前者为良性，后者为恶性。8年以后Foote和Frazell修改了上述分组，根据病理表现定为3级，即低度、中度和高度恶性，并应称之为癌，因为在他们以前定为典型的良性型有发生转移的病例。此后对此名称学者间有不同看法，高度恶性及中度恶性者将其列入恶性无疑，但也确实存在临床经过呈良性的病例。1972年WHO涎腺肿瘤分类定名为黏液表皮样肿瘤。此后不少学者从生物学行为观察，认为仍应以“癌”称之为宜。1991年WHO涎腺肿瘤新分类中更名为黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma)。
流行病学
流行病学：黏液表皮样癌任何年龄阶段均可发生，文献报告最小者仅9个月，最高年龄为90岁，以30～50岁最多见。女性稍多于男性，约为1.5∶1。黏液表皮样癌最多发生于腮腺，在腮腺恶性肿瘤居首位。其次为颌下腺及舌下腺，居这两个腺体恶性肿瘤的第二位。小涎腺最常见发生的部位是腭腺和磨牙后腺。黏液表皮样癌是涎腺恶性肿瘤中占首位的癌瘤。Spiro分析2807例涎腺肿瘤，黏液表皮样癌439例，占涎腺肿瘤的15.7%。其中涎腺恶性肿瘤1278例，占涎腺恶性肿瘤的34.5%，居首位。国内北京等5所院校统计涎腺上皮性肿瘤4569例，黏液表皮样癌454例，占涎腺肿瘤的10%，占涎腺恶性肿瘤的23.6%。
病因
病因：病因不明。
发病机制
发病机制：黏液表皮样癌的组织病理分级对治疗设计及估计预后有很大意义。分级标准以及分成2或3级仍有不同意见。分级标准一般依据实性生长表现中囊腔形成的程度、各种细胞类型的比例以及细胞学表现及其间变情况等。有些作者特别强调细胞成熟程度、构成比以及有丝分裂情况等。还有人依据肿瘤的生长方式考虑分级，如Jakobsson等仅依据侵袭生长情况分级，有侵袭生长者列为高度恶性，反之为低度。但对“侵袭(invasion)”却缺乏明确的定义。Acetta等在通常分级标准上提示3种不同侵袭情况：①肿瘤边界清楚或部分具有包膜；②普遍呈压迫性生长，仅有少部分呈侵袭性；③浸润性生长，伸入到周围组织。1991年WHO涎腺肿瘤新分类将黏液表皮样癌分为2级；即分化良好或低度恶性和分化差著或称高度恶性。但不少学者仍主张分为3级，因其预后不一样。因此对此两种分级标准有必要都作介绍。
1.WHO黏液表皮样癌的2级分型
(1)分化良好或低度恶性者通常界限清楚，但无包膜，以囊性生长表现为主。瘤组织50%以上由黏液细胞及表皮样细胞组成。所有瘤细胞分化良好，没有或偶见有丝分裂，极少呈核多形性。可有浸润性扩展，但大多为压迫性(pushing margin)，不像高度恶性的浸润穿透性(infiltralive permeation)。我国通称此型为高分化型。
(2)分化差或高度恶性者通常周界不清，瘤体偏实性，可有局灶性出血或坏死。囊腔区域一般较高分化型者小。瘤组织由未分化的中间细胞和分化差的、缺乏细胞间桥的表皮样细胞组成，细胞核多形性并可见有丝分裂。黏液细胞少见，约占10%。浸润生长入周围组织常见。我国通称此型为低分化型。
2.黏液表皮样癌的3级分型为Auclair和Ellis，Batsakis和Luna与Healey等所主张，现将其分级标准综述如下。
(1)高分化型或低度恶性(Ⅰ级)：显著的囊腔结构是其特点，所有组成瘤组织结构的细胞成分均分化良好，极少或没有细胞的多形性，罕见有丝分裂。黏液细胞数量较多并有丰富的细胞外渗性黏液。囊腔衬里可以全部是黏液细胞，也有黏液、中间及表皮样细胞混合组成。黏液性物质可以渗入到周围组织，引起明显的炎症反应。鳞状细胞也可形成囊腔衬里，仔细检查可见细胞间桥。常见周界有侵袭性生长，但极少见侵犯血管和神经。
(2)中分化型或中度恶性(Ⅱ)级：显著特点是以中间细胞为主，常常和散在的黏液细胞、成片的表皮样细胞组成实质性的细胞团块。没有大的、而是数量不多的小囊腔。瘤细胞可呈局灶性多形性，表现为核仁明显，但有丝分裂相并不多见。侵袭性生长，范围难以确定。与高分化型的主要区别在于以中间细胞生长占优势以及囊腔和实性团块生长的相对比例。中分化型不是低分化和高分化型的混合性表现。
(3)低分化型或高度恶性(Ⅲ级)：特点是表皮样和中间细胞为主形成的实质性团块并有明显的细胞间变。核仁显著，有丝分裂相常见。表皮样细胞增殖显著时很像中分化的鳞状细胞癌，两者区别在于黏液表皮样癌存在有腺样或小囊腔结构，组织化学染色证明癌细胞含黏液。黏液细胞极少。侵袭生长明显，浸润生长入周围软组织、神经和血管内、骨和肌等。
临床表现
临床表现：黏液表皮样癌的临床表现和肿瘤的组织分型关系密切：①高分化型(低度恶性)，病理分级也常应用黏液表皮样癌(Ⅰ级)加以表示。此类型占85%。此型的临床症状与
多形性腺瘤极相似。多数病例以无痛性肿块为第一主诉。其病程可以较长。林国础等报道189例黏液表皮样癌中属高分化型其病程平均为2.7年。10年以上者占61%，肿块直径大小不一，平均直径为2.28cm，其中70%病例为2～4cm。肿瘤部分区域可以表现囊性，也有病例因肿瘤溃破流出淡黄色黏稠分泌液。也有报道肿块穿刺抽出少量血性紫黑色黏液，而误诊为
血管瘤或囊肿。高分化型也可发生区域淋巴结转移，淋巴结转移阳性率12%左右。无远处转移。②低分化型(高度恶性)：黏液囊皮样癌(Ⅲ级)。此类型占7%左右。此型病程短，肿瘤生长速度快。体积也较大。约50%病例就诊时病程在1年以内。肿瘤直径平均为3.25cm。常伴有疼痛症状，肿块与周围组织粘连，约20%病者表现出
面瘫症状，发生区域性淋巴结转移约为38%左右。可发生远处转移，转移到肺、颅内、肝等。
黏液表皮样癌生长发展缓慢，多系无意发现。病期短者数周，长者可达十余年。发生在腮腺者有些病例临床表现类似
多形性腺瘤，触诊质稍硬，活动。但不少病例呈现质硬、界限不清的肿块。虽可触及有活动度感，但应注意并非肿瘤本身的活动度，而是瘤组织浸润腺体、尚未累及腺体以外组织时，肿瘤和腺体的整体活动。如肿物累及腺体以外组织(常为咬肌)则相对较固定。疼痛、
面神经麻痹和皮肤粘连固定等征象不常见，若存在则常预示为低分化型者。有些病例临床无
面神经麻痹征象，但在手术中见面神经紧贴、甚至从肿瘤中穿过的现象时有所见。如Kane分析报告43例黏液表皮样癌，12例Ⅱ、Ⅲ级者临床表现2例
面神经麻痹，手术中发现4例面神经受累。Ⅰ级者31例，临床无1例有
面神经麻痹征象，但术中见2例面神经受累。肿物破溃后(不正确的“切开”或手术未能完全切除)经常流出一些淡黄黏稠液体。
发生于腭部的黏液表皮样癌类似于
多形性腺瘤，但较硬，黏膜破损后可经久不愈。磨牙后腺发生者常见磨牙后垫组织肿胀、第三磨牙松动、临床表现极似
智齿冠周炎，易误诊。国内报道一例，临床误诊为
智齿冠周炎，拔除阻生智齿后伤口不愈，疼痛，又诊断为干槽症，多次搔刮不愈。继而摄下颌侧位X线片，诊断为局限性骨髓炎，再次搔刮仍不愈。来院后方明确诊断为黏液表皮样癌(高分化型)。此后因搔刮致癌细胞种植性复发曾4次手术。
颌骨中枢涎腺肿瘤不常见，Brookstne和Huvos复习1945年以来文献报道的颌骨中枢性涎腺肿瘤以及作者的11例共138例，其中黏液表皮样癌89例(64.5%)，居首位。其次为腺样囊性癌25例(18.1%)。颌骨中枢黏液表皮样癌的诊断标准：①有完整的骨密质；②X线证实骨质破坏；③组织病理证实；④黏液染色阳性；⑤涎腺组织无原发性肿瘤或身体其他部位无类似黏液表皮样癌的组织病理表现；⑥除外牙源性肿瘤。颌骨中枢黏液表皮样癌的组织发生来源未确定，一般推测可能是牙源性囊肿衬里上皮黏液化生(mucous metaplasia)或是在胚胎发育期中卷入颌骨内的涎腺组织。Waldron等复习文献以及作者共66例颌骨中枢性黏液表皮样癌，下颌48例，上颌18例。组织病理表现绝大多数属高分化型。作者综合文献的病例不少系个案报告，长期随诊者不多，术后复发率25%；如长时间随诊可能会更高。刮治术后的复发率约40%。有6例死于肿瘤，死因为不能控制的复发性病变或累及颅底。8例发生颈淋巴结转移，没有远处转移的报道。
黏液表皮样癌局部复发率高，而颈淋巴结和远部位转移率相对较低。林国础等分析报告189例，经手术治疗后26例复发(13.7%)。其中高分化型的141例仅7例复发，复发率5%，而中分化型为44%(15/34)，低分化型为57%。70例曾作颈淋巴清除术，术后病理证实有转移者14例，阳性率20%。若以全组189例计，颈淋巴结转移率为7%。远处转移率为3.2%(6/189)。Thorvaldsson等认为所有黏液表皮样癌均具局部侵袭性，都可在手术后复发，Ⅰ、Ⅱ级复发率10%，Ⅲ级者为71.4%。
并发症
实验室检查
实验室检查：肉眼观察肿瘤直径不等，以2～5cm多见，体积大者可呈结节状。肿瘤多数无包膜，与周围组织分界不清，剖面中常可见到大小不等囊腔，腔内含黏液，少数呈实质性灰白色。
黏液表皮样癌的组成细胞有黏液细胞、中间细胞、表皮样细胞、透明细胞等。黏液表皮样癌一名表明其存在有黏液细胞和表皮样细胞，但没有表皮样细胞而具其他类型细胞诊断也可以成立，其中最重要的是具黏液细胞。
肿瘤性黏液细胞类似正常涎腺组织的黏液细胞，相对较大，含丰富淡染呈泡沫样的细胞质，呈圆或卵圆形，立方或柱状。泡沫样的黏液细胞成团聚集或构成囊腔的腔面细胞。黏液细胞或其他类型细胞产生的上皮性黏液，黏卡红(mucicarmine)和PAS染色阳性。中间细胞(intermediate
cells)意指介于基底细胞和表皮样细胞形态间的瘤细胞。中间细胞的大小可以转化，从小而稍大于淋巴细胞、细胞质极少而不可辨认的小细胞转化成可以认出细胞边缘、含有丰富细胞质，较之小型者大2～3倍的大细胞。在成片的细胞团中大的中间细胞占有相当大的比例，并表明其有能力分化成表皮样、黏液或透明细胞，因为这些类型细胞常常存在于中间细胞团中。但大的中间细胞和表皮样细胞有时很难区分。表皮样细胞可以成团而和周围的中间细胞分界明确，也可和黏液或中间细胞构成囊腔衬里。成团的表皮样细胞中偶见角化珠，或者个别细胞角化而似正常的表皮样结构。透明细胞较大，呈多边形并有明确的细胞界限，包含有丰富的黏液。从组织病理观察有浸润生长特点，林国础等分析189例，88%见浸润生长入邻近组织，骨组织浸润12%，神经浸润4.5%，其中低分化者明显高于高分化者。
其他辅助检查
诊断
鉴别诊断
鉴别诊断：
治疗
治疗：黏液表皮样癌的治疗主要是外科手术，并应争取获得正常的切缘以达到根治性目的。
腮腺黏液表皮样癌临床类似良性肿瘤表现者，采取解剖保存面神经，全腺叶及肿瘤切除是最佳术式。涉及面神经的处理原则是临床表现面神经麻痹或在手术中面神经被肿瘤包绕或有明显粘连时才考虑牺牲面神经，否则应尽量予以保留，术后辅以放射治疗。屠规益等在分析106例腮腺癌综合治疗的经验中提到有3例面神经周围有肿瘤，但尚未直接侵犯神经，保留面神经后均术后放射治疗，其中2例10年以上(13和17年)生存，1例术后7年有复发现象，但延至首次术后15年再次手术，仍获良好结果。表明未受肿瘤直接侵犯的面神经，术中将其保留然后加放射治疗可以提高生存率。
腭腺黏液表皮样癌手术切除时可白骨面掀起，仔细探查骨面光滑度及完整性，如瘤组织未穿破骨膜且骨面光滑完整，不必切除颌骨。如术后病检为低分化型，或腭骨密质骨破坏，可作保留眶板的上颌骨次全切除术。磨牙后腺的黏液表皮样癌视病变范围，可酌情保留下颌支后缘及下颌体下缘，否则应作患侧下颌骨切除术。
术后病理为高分化型黏液表皮样癌，既不用术后放射治疗，也不用作选择性颈淋巴清除术。如扪及肿大淋巴结应做颈淋巴清除术。低分化型者手术后应加放射治疗，选择性颈淋巴清除术也应考虑。
黏液表皮样癌病理分型不同，预后不一样，低分化型较高分化型差。林国础分析的189例，10年、15年生存率分别为89.8%～66.6%。高分化型10、15年生存率分别为98.2%以及71.4%；低、中分化型则分别为70%和2/4，其中低分化型竟无5年生存病例。Spiro等分析367例，高分化型的10、15年生存率分别为90%、82%；中、低分化型分别为42%、33%。Spiro等还指出有无淋巴结转移影响预后，无转移者5年生存率84%，初诊检查有转移者为12%，随诊发现转移者为39%。
由于黏液表皮样癌的预后，病理类型分型比临床分期更为重要。因此，治疗时应按病理分型区别对待。虽然，在病理上可将黏液表皮癌分为高化型(Ⅰ级)，中分化型(Ⅱ级)，低分化型(Ⅲ级)。从临床角度来看，局部复发率，远处转移率以及区域淋巴结转移率Ⅱ级与Ⅲ级两组间无统计学差别(P＞0.05)；而Ⅰ级与Ⅱ级、Ⅲ级之间却有非常显著的统计学差别(P＜0.05～0.01)。因此，在临床处理时，可将Ⅱ级与Ⅲ级合并成低分化型，与高分化型作为两种类型予以区别对待。高分化型仅行局部扩大切除已足够，而对于低分化型则在局部扩大根治性切除，同时还应给予术后放疗，全身预防性化疗及免疫。以期提高远期疗效。
1.高分化型(低度恶性)
(1)腮腺区行肿瘤加腮腺全叶切除术：面神经与肿瘤有一定距离者，可保留面神经。
(2)颌下区一般加行颌下三角清扫术。
(3)腭部行上颌部分切除或次全切除术。
(4)行治疗性颈淋巴清扫术。
2.低分化型(高度恶性) 以手术为主的综合序列治疗。
(1)腮腺区原发灶扩大根治术：一般情况下，面神经不予保留，皮肤缺损采用胸大肌肌皮瓣修复。
(2)选择性颈淋巴清扫术。
(3)术前、术后应进行化疗。
(4)术后配合放射治疗，以减少复发率，放疗时间应在术后2～6周内施行。
预后
预后：黏液表皮样癌的预后良好。据上海二医大附属第九人民医院189例患者。5、10、15年生存率分别为91.66%、89.87%、66.66%。治愈率分别为90.27%、82.87%、58.33%。俞光岩报道120例患者，其5、10、15年生存率分别为85.1%、84.6%及78.6%。
但是，黏液表皮样癌预后与细胞分化，病理分型关系密切。如表1所示，高分化型与低分化型的局部复发率、颈淋巴结转移率、远处转移率均有统计学显著差异。
根据WHO的分析资料，高分化型5年生存率为95%，中分化型80%～90%，低分化25%～30%，在Spiro等367例报道中高分化型5、10、15年生存率分别为92%、90%、82%；中、低分化49%、42%、33%。
上海二医大附属第九人民医院189例，高分化型5、10、15年的生存率分别为98%、95%和88%。中分化型10、15年分别为70%和50%，低分化型无1例存活5年。因此，黏液皮样癌的预后病理分型比临床分期更为重要。189例黏液表皮样癌中，属高分化型(Ⅲ、Ⅳ期)晚期病例5、10、15年生存率分别为98%、95%和88%；而低分化型Ⅱ期早期病例半数死于局部复发及远处转移。
预防
预防：
